DATA PROFILE

～ お客様情報 ～

お名前(必須)
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生年月日(必須)	—196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011 年　ー123456789101112 月　ー12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

お住いの郵便番号	〒

電話番号

ご来店のきっかけ(必須)	—以下から選択してください—HOTPEPPERInstagramTikTok自宅から近いから職場から近いからご紹介その他 ・｢ご紹介｣のを選ばれた方はご紹介していただいた方のお名前をご記入ください。 ｢その他｣を選ばれた方はご来店のきっかけをご記入ください。

SAFETY COUNSELING SHEET

～ 施術を行う際の注意点 ～

まつ毛エクステ経験	なしあり
まつ毛エクステによる トラブルのご経験	なしあり ｢あり｣を選ばれた方はトラブルの症状をご入力ください
アレルギー	なしあり ｢あり｣を選ばれた方はアレルギーの種類をご入力ください
目の周りの皮膚疾患、病気	なしあり ｢あり｣を選ばれた方は病名をご入力ください
妊娠の有無	なしあり ｢あり｣を選ばれた方は妊娠期間をご入力ください ヶ月
整形、レーシックの履歴	なしあり ｢あり｣を選ばれた方はいつごろ受けられたかご入力ください。 ヶ月前
コンタクトレンズの有無	なしあり(ソフト)あり(ハード)

本日お急ぎですか？	はいいいえ ｢はい｣を選ばれた方は何時までにお店を出たいかご入力ください。 ー101112131415161718192021 時　ー1020304050 分までに出たい
ご希望の仕上がり	中央長め目尻長め全体的に長く

ATTENTION

～ よくお読みください ～

装着方法

• 皮膚に付かないよう皮膚から数ミリ離して装着します。地まつ毛1 本ずつ人口毛を装着します。

持続性

• 地まつ毛の状態、アフターケア、選んでいただいたグルーによってい持続時間は異なりますが、通常1 ～ 2 ヶ月になります。

• 毛周期により装着して間もなく地まつ毛と共にエクステが抜けることがあります。

メンテナンス

• 2～3週間に1度付け足しますと美しい仕上がりの状態がキープできます。

• キレイに残っている場合などは付け足しをお勧めします。

アフターケア

• まつ毛エクステンションで使用するグルーは、完全に乾くまで24時間かかります。少なくとも5時間程度は目元を濡らさないようにしてください。

• 目元のメイクオフはアイラッシュ専用、もしくはオイルフリーのクレンジングをご使用ください。

• 使用する際は目元を避けてご使用ください。

• 繊維に引っ掛かりやすいのでコットンやタオルなどをご使用になる際は、十分に注意してください。

• ビューラーのご使用はまつ毛エクステンションを痛める原因となるのでお控えください。

• マスカラをご使用になる場合はアイラッシュ専用のものをご使用ください。

• うつ伏せでの睡眠はまつ毛に負担がかかりやすい原因となります。

• まつ毛エクステンションは刺激に弱いので、まつ毛を擦ったり引っ張ったりする行為は避けてください。

PLEASE CHECK

～ 以下を内容をよくお読みの上、署名をお願いいたします ～

• しみたり違和感を感じた場合は直ちにお知らせください。

• 眠った場合、突然目を開けないようにご注意ください。

• アイラッシュエクステンション専用グルーには、シアノアクリレートを主成分とした揮発成分が含まれており、効果していない状態のグルーは目にしみてしまいます。施術中は絶対に目を開けないようにしてください。

• 十分な説明・デザインのカウンセリングをし施術させていただいております。

  当店では施術後のメンテナンス(お直し)は出来かねます。

• 体調不良や体質によりアレルギー反応を起こす可能性がございます。症状として、目の充血・涙・痒み・腫れを伴う場合がございます。

• 症状は2～3日で直りますが、気になられる場合は直ちに専門医へご相談ください。